http://www.onderzoeksraad.nl/index.php nl info@ovv.nl Copyright 2012 2012-05-07T09:26:59+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraden-voor-internationale-conferentie-bijeen-in-nederland/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraden-voor-internationale-conferentie-bijeen-in-nederland/#When:09:26:59Z De International Transportation Safety Assosiation is deze week te gast in Nederland voor zijn jaarlijkse conferentie. Vertegenwoordigers van onderzoeksraden uit vijftien landen komen op uitnodiging van de Onderzoeksraad voor Veiligheid bijeen in Apeldoorn, waar zij met elkaar spreken over (onafhankelijk) onderzoek naar ongevallen. Persbericht_ITSA-conferentie 2012-05-07T09:26:59+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-geeft-baanvak-treinbotsing-amsterdam-vrij/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-geeft-baanvak-treinbotsing-amsterdam-vrij/#When:12:26:28Z Den Haag, 22 april 2012 De Onderzoeksraad heeft vanmiddag 13.00 uur het baanvak vrijgegeven, waar gisteren vroeg in de avond een treinbotsing heeft plaatsgevonden, aan de Inspectie LenT. De Raad had het baanvak in beslag genomen om zijn onderzoek te kunnen starten. Het beslag op de treinen blijft vooralsnog gehandhaafd in verband met nader onderzoek. De inspectie zal vanuit haar taak als toezichthouder overleggen met ProRail wanneer het baanvak weer veilig in gebruik kan worden genomen. 2012-04-22T12:26:28+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/brandveiligheid-in-zorginstellingen-moet-beter/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/brandveiligheid-in-zorginstellingen-moet-beter/#When:11:40:17Z De brandveiligheid in zorginstellingen moet verbeterd worden. Dat staat in het rapport ‘Brand in Rivierduinen: veronderstelde veiligheid’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. In maart 2011 kwamen drie patiënten om het leven bij een brand in psychiatrische instelling Rivierduinen in Oegstgeest. Uit het onderzoek naar deze brand blijkt dat zorginstellingen met hun brandveiligheidsmaatregelen te weinig rekening houden met de verminderde zelfredzaamheid van de patiënten. Dit leidt ertoe dat zij in de praktijk niet goed zijn voorbereid op een eventuele brand. Persbericht rapport Brand in Rivierduinen 2012-04-19T11:40:17+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/veiligheid-in-gedrang-door-complexiteit-in-structuur-uitvoering-bouwwerken/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/veiligheid-in-gedrang-door-complexiteit-in-structuur-uitvoering-bouwwerken/#When:11:41:20Z Vloer B-Tower ingestort door onvoldoende stabiele ondersteuning De veiligheid komt in het gedrang door de complexiteit in de structuur van de uitvoering van bouwwerken waar meerdere onderaannemers bij betrokken zijn. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in zijn rapport over de instorting van een vloer van de B-tower in Rotterdam, dat vandaag is gepubliceerd. Bij het ongeval raakten op 21 oktober 2010 vijf medewerkers zwaargewond. De derde verdiepingsvloer is tijdens de bouw ingestort doordat de tijdelijke ondersteuningsconstructie – een steigersysteem – onvoldoende stabiel was. De ondersteuningsconstructie blijkt niet volgens het ontwerp opgebouwd: er ontbraken 55 van de 59 schoren. Deze schoren waren essentieel voor de stabiliteit van de constructie. Persbericht rapport Instorting verdiepingsvloer B-Tower Rotterdam 2012-04-03T11:41:20+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/snelheid-speelde-een-cruciale-rol-bij-kapseizen-sleepboot/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/snelheid-speelde-een-cruciale-rol-bij-kapseizen-sleepboot/#When:12:00:02Z Hoge snelheden kunnen een risico vormen voor sleepboten bij het tot stand brengen van sleepverbindingen. Dat blijkt uit het rapport dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd naar aanleiding van het kapseizen van de sleepboot Fairplay 22 in november 2010. Bij dit ongeluk zijn twee bemanningsleden om het leven gekomen. De Fairplay 22 kwam op de Nieuwe Waterweg in aanvaring met een Roll-on Roll-off passagiersschip en is gekapseisd. De relatief hoge snelheid waarmee op dat moment werd gevaren, heeft een cruciale rol gespeeld bij het ongeval. Persbericht aanvaring en kapseizen Fairplay22.pdf 2012-03-13T12:00:02+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-dodelijk-ongeval-met-schelpenzuiger-rederij-zorgde-niet-voor-een-/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-dodelijk-ongeval-met-schelpenzuiger-rederij-zorgde-niet-voor-een-/#When:12:52:00Z Den Haag, 1 maart 2012 De reder van schelpenzuiger “Frisia” heeft nagelaten op 14 december 2010 voor een zeewaardig schip te zorgen en legde wet- en regelgeving naast zich neer. De schipper van de Frisia heeft dit geaccepteerd en toonde daarmee geen goed zeemanschap. Het ministerie van Infrastructuur en Milieu en de Inspectie Verkeer en Waterstaat lieten de rederij te veel haar eigen gang gaan. Dit alles blijkt uit het rapport ‘Kapseizen schelpenzuiger Frisia (HA38), ten noorden van Terschelling’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. Bij het ongeval kwamen de drie bemanningsleden om het leven. Klik hier voor het volledige persbericht. 2012-03-01T12:52:00+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/chemie-pack-handelde-tegen-de-regels-toezicht-te-coulant/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/chemie-pack-handelde-tegen-de-regels-toezicht-te-coulant/#When:08:59:30Z Geen regie bij crisiscommunicatie Het bedrijf Chemie-Pack handelde in strijd met de vergunning en hield zich niet aan de procedures. De overheid heeft zich vervolgens traag en te coulant opgesteld bij het toezicht en de handhaving. Nadat brand op het bedrijf uitbrak, escaleerde deze snel doordat er massaal brandbare vloeistoffen stonden opgeslagen in kwetsbare plastic containers op plaatsen waar dat niet was toegestaan. Er was geen regie op de crisiscommunicatie die volgde op de hevige brand en de overheid speelde onvoldoende in op de informatiebehoefte van de samenleving. De Onderzoeksraad constateert dat een ingewikkelde structuur in werking treedt zodra zich in Nederland een crisis voordoet die de schaal van een gemeente of veiligheidsregio overstijgt. Persbericht Brand bij Chemie-Pack 2012-02-09T08:59:30+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-diginotar-richt-zich-op-digitale-veiligheid-overheid/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-diginotar-richt-zich-op-digitale-veiligheid-overheid/#When:12:02:37Z Den Haag, 27 januari 2012 Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het ‘Diginotar-incident’ richt zich op de wijze waarop de overheid de veiligheid van de digitale communicatie met burgers waarborgt. Dat schrijft de Onderzoeksraad aan de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het onderzoek spitst zich toe op de bestuurlijke en organisatorische processen waarmee overheden invulling geven aan digitale veiligheid. De Onderzoeksraad schrijft dat de Nederlandse burger er op moet kunnen vertrouwen dat de overheid alles in het werk stelt om de digitale communicatie met de overheid zo veilig mogelijk te laten verlopen. Het onderzoek richt zich daarom op de wijze waarop overheden de digitale veiligheid beheersen. Door de inbraak in de computersystemen van Diginotar werd de betrouwbaarheid aangetast van de (PKI) certificaten, die een vitale rol spelen in de beveiliging van digitale gegevensuitwisseling door overheden. Diginotar gaf ondermeer certificaten uit voor PKIoverheid. Het onderzoek richt zich niet op de technische specificaties van de veiligheid bij DigiNotar. Ook de inbraak zelf blijft buiten beschouwing. Het DigiNotar incident heeft ook vragen opgeroepen over de wijze waarop overheden in het algemeen digitale veiligheid beheersen. Een verkenning naar de wijze waarop overheden op lokaal en nationaal niveau de digitale veiligheid waarborgen, is daarom ook een onderdeel van dit onderzoek. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verzocht de Onderzoeksraad op 9 november 2011 onderzoek te doen naar aanleiding van de inbraak bij Diginotar, waarna de Raad op 23 november zijn besluit bekend maakte onderzoek te gaan doen. Op dat moment heeft de Onderzoeksraad aangegeven dat hij in januari bekend zou maken waar het onderzoek zich op zal richten. De Onderzoeksraad streeft er naar het onderzoek voor de zomer van 2012 te publiceren. 2012-01-27T12:02:37+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-aanbeveling-spoorveiligheid-niet-opgevolgd/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-aanbeveling-spoorveiligheid-niet-opgevolgd/#When:08:39:47Z Den Haag, 19 januari 2012 Minister Schultz van Haegen van Infrastructuur en Milieu heeft de aanbeveling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet opgevolgd om binnen twaalf maanden duidelijk te maken waar het beveiligingssysteem ERTMS* op het Nederlandse spoor of op welk materieel wordt aangebracht en waar alternatieve maatregelen nodig zijn. De Onderzoeksraad heeft deze aanbeveling gedaan omdat de veiligheid op het spoor verder verbeterd kan worden door de invoering van ERTMS of alternatieve maatregelen. De Onderzoeksraad beseft dat bij het verbeteren van de veiligheid ook een kostenafweging gemaakt moet worden, maar constateert dat door het uitblijven van de aanbevolen inventarisatie nog steeds niet duidelijk is waar er aanvullende of tussentijdse maatregelen moeten worden genomen. Voorzitter Joustra van de Onderzoeksraad betreurt deze gang van zaken en gaat ervan uit dat deze aanbeveling alsnog op korte termijn wordt opgevolgd. Op 24 september 2009 botsten twee goederentreinen frontaal op elkaar bij Barendrecht. Een passagierstrein reed in op een van de gebotste treinen. De machinist van één van de goederentreinen kwam hierbij om het leven, de andere machinist raakte zwaar gewond. De materiële schade was groot. De botsing is veroorzaakt doordat één van de treinen door een rood sein is gereden, zeer waarschijnlijk doordat de machinist onwel is geworden. Het sein in Barendrecht was één van de seinen die nog was uitgerust met het oude beveiligingssysteem. De Onderzoeksraad voor Veiligheid deed naar aanleiding van het ongeval onderzoek en bracht op 18 januari 2011 zijn onderzoeksrapport uit. Een van de aanbevelingen uit het rapport luidde: ‘Stel binnen twaalf maanden vast welke baanvakken en emplacementen en welk materieel op welke termijn van ERTMS worden voorzien, en geef aan welke maatregelen worden genomen op de baanvakken en emplacementen die niet van ERTMS worden voorzien, bewerkstellig dat tot aan de daadwerkelijke invoering van ERTMS door alle betrokken partijen wordt geïnvesteerd in noodzakelijke tussentijdse maatregelen.’ De Onderzoeksraad heeft in het rapport Barendrecht nadrukkelijk niet aanbevolen overal ERTMS aan te brengen, maar in kaart te brengen waar wel en waar niet. Spoorbeheerder Prorail stuurde dinsdag 17 januari 2012 een uitgebreide schriftelijke reactie op de specifiek aan de spoorbedrijven gerichte aanbevelingen uit het rapport. De reactie van Prorail lijkt goede aanknopingspunten te bevatten voor verdere verbetering van de veiligheid op het spoor; de Onderzoeksraad zal deze reactie de komende periode verder beoordelen. *European Rail Traffic Management System 2012-01-19T08:39:47+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/reactie-onderzoeksraad-op-uitspraak-kort-geding-chemie-pack/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/reactie-onderzoeksraad-op-uitspraak-kort-geding-chemie-pack/#When:12:08:56Z De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft kennis genomen van de uitspraak van de rechter in het kort geding, dat Chemie-Pack tegen de Onderzoeksraad heeft aangespannen. De Raad stelt vast dat hij door de rechter op alle punten in het gelijk is gesteld en dat de rechter geen aanleiding ziet voor een verbod op publicatie van het rapport. Chemie-Pack heeft van de Onderzoeksraad één extra week gekregen om te reageren op het conceptrapport. Dit betekent dat de Onderzoeksraad er naar streeft het definitieve rapport begin februari te publiceren. De uitspraak is te lezen op Rechtspraak.nl 2012-01-18T12:08:56+00:00