http://www.onderzoeksraad.nl/index.php nl info@ovv.nl Copyright 2012 2012-01-27T12:02:37+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-diginotar-richt-zich-op-digitale-veiligheid-overheid/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoek-diginotar-richt-zich-op-digitale-veiligheid-overheid/#When:12:02:37Z Den Haag, 27 januari 2012 Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het ‘Diginotar-incident’ richt zich op de wijze waarop de overheid de veiligheid van de digitale communicatie met burgers waarborgt. Dat schrijft de Onderzoeksraad aan de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het onderzoek spitst zich toe op de bestuurlijke en organisatorische processen waarmee overheden invulling geven aan digitale veiligheid. De Onderzoeksraad schrijft dat de Nederlandse burger er op moet kunnen vertrouwen dat de overheid alles in het werk stelt om de digitale communicatie met de overheid zo veilig mogelijk te laten verlopen. Het onderzoek richt zich daarom op de wijze waarop overheden de digitale veiligheid beheersen. Door de inbraak in de computersystemen van Diginotar werd de betrouwbaarheid aangetast van de (PKI) certificaten, die een vitale rol spelen in de beveiliging van digitale gegevensuitwisseling door overheden. Diginotar gaf ondermeer certificaten uit voor PKIoverheid. Het onderzoek richt zich niet op de technische specificaties van de veiligheid bij DigiNotar. Ook de inbraak zelf blijft buiten beschouwing. Het DigiNotar incident heeft ook vragen opgeroepen over de wijze waarop overheden in het algemeen digitale veiligheid beheersen. Een verkenning naar de wijze waarop overheden op lokaal en nationaal niveau de digitale veiligheid waarborgen, is daarom ook een onderdeel van dit onderzoek. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties verzocht de Onderzoeksraad op 9 november 2011 onderzoek te doen naar aanleiding van de inbraak bij Diginotar, waarna de Raad op 23 november zijn besluit bekend maakte onderzoek te gaan doen. Op dat moment heeft de Onderzoeksraad aangegeven dat hij in januari bekend zou maken waar het onderzoek zich op zal richten. De Onderzoeksraad streeft er naar het onderzoek voor de zomer van 2012 te publiceren. 2012-01-27T12:02:37+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-aanbeveling-spoorveiligheid-niet-opgevolgd/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/onderzoeksraad-aanbeveling-spoorveiligheid-niet-opgevolgd/#When:08:39:47Z Den Haag, 19 januari 2012 Minister Schultz van Haegen van Infrastructuur en Milieu heeft de aanbeveling van de Onderzoeksraad voor Veiligheid niet opgevolgd om binnen twaalf maanden duidelijk te maken waar het beveiligingssysteem ERTMS* op het Nederlandse spoor of op welk materieel wordt aangebracht en waar alternatieve maatregelen nodig zijn. De Onderzoeksraad heeft deze aanbeveling gedaan omdat de veiligheid op het spoor verder verbeterd kan worden door de invoering van ERTMS of alternatieve maatregelen. De Onderzoeksraad beseft dat bij het verbeteren van de veiligheid ook een kostenafweging gemaakt moet worden, maar constateert dat door het uitblijven van de aanbevolen inventarisatie nog steeds niet duidelijk is waar er aanvullende of tussentijdse maatregelen moeten worden genomen. Voorzitter Joustra van de Onderzoeksraad betreurt deze gang van zaken en gaat ervan uit dat deze aanbeveling alsnog op korte termijn wordt opgevolgd. Op 24 september 2009 botsten twee goederentreinen frontaal op elkaar bij Barendrecht. Een passagierstrein reed in op een van de gebotste treinen. De machinist van één van de goederentreinen kwam hierbij om het leven, de andere machinist raakte zwaar gewond. De materiële schade was groot. De botsing is veroorzaakt doordat één van de treinen door een rood sein is gereden, zeer waarschijnlijk doordat de machinist onwel is geworden. Het sein in Barendrecht was één van de seinen die nog was uitgerust met het oude beveiligingssysteem. De Onderzoeksraad voor Veiligheid deed naar aanleiding van het ongeval onderzoek en bracht op 18 januari 2011 zijn onderzoeksrapport uit. Een van de aanbevelingen uit het rapport luidde: ‘Stel binnen twaalf maanden vast welke baanvakken en emplacementen en welk materieel op welke termijn van ERTMS worden voorzien, en geef aan welke maatregelen worden genomen op de baanvakken en emplacementen die niet van ERTMS worden voorzien, bewerkstellig dat tot aan de daadwerkelijke invoering van ERTMS door alle betrokken partijen wordt geïnvesteerd in noodzakelijke tussentijdse maatregelen.’ De Onderzoeksraad heeft in het rapport Barendrecht nadrukkelijk niet aanbevolen overal ERTMS aan te brengen, maar in kaart te brengen waar wel en waar niet. Spoorbeheerder Prorail stuurde dinsdag 17 januari 2012 een uitgebreide schriftelijke reactie op de specifiek aan de spoorbedrijven gerichte aanbevelingen uit het rapport. De reactie van Prorail lijkt goede aanknopingspunten te bevatten voor verdere verbetering van de veiligheid op het spoor; de Onderzoeksraad zal deze reactie de komende periode verder beoordelen. *European Rail Traffic Management System 2012-01-19T08:39:47+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/reactie-onderzoeksraad-op-uitspraak-kort-geding-chemie-pack/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/reactie-onderzoeksraad-op-uitspraak-kort-geding-chemie-pack/#When:12:08:56Z De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft kennis genomen van de uitspraak van de rechter in het kort geding, dat Chemie-Pack tegen de Onderzoeksraad heeft aangespannen. De Raad stelt vast dat hij door de rechter op alle punten in het gelijk is gesteld en dat de rechter geen aanleiding ziet voor een verbod op publicatie van het rapport. Chemie-Pack heeft van de Onderzoeksraad één extra week gekregen om te reageren op het conceptrapport. Dit betekent dat de Onderzoeksraad er naar streeft het definitieve rapport begin februari te publiceren. De uitspraak is te lezen op Rechtspraak.nl 2012-01-18T12:08:56+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/schiphol-moet-berekend-zijn-op-fouten-van-taxiende-piloot/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/schiphol-moet-berekend-zijn-op-fouten-van-taxiende-piloot/#When:08:07:03Z Luchthaven Schiphol en Luchtverkeersleiding Nederland moeten berekend zijn op fouten die piloten kunnen maken tijdens het taxiën. Dat staat in het rapport ‘Start vanaf taxibaan’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. Op 10 februari 2010 steeg Boeing 737 PH-BDP van KLM in het donker op vanaf een taxibaan in plaats van de startbaan. De piloten hebben tijdens het taxiën het zicht op hun positie op de luchthaven verloren en de luchtverkeersleiding heeft de start vanaf de taxibaan te laat gesignaleerd. Dergelijke fouten moeten zoveel mogelijk worden uitgesloten door risico’s van het taxiën bij de start- en landingsbanen in kaart te brengen en maatregelen te nemen. persbericht Start vanaf taxibaan 2011-12-21T08:07:03+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/sterke-groei-aantal-vogels-rondom-schiphol-vormt-gevaar-voor-vliegveilighei/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/sterke-groei-aantal-vogels-rondom-schiphol-vormt-gevaar-voor-vliegveilighei/#When:10:33:20Z Door de sterke toename van het aantal vogels rondom Schiphol, is de vliegveiligheid in gevaar. Dat staat in het rapport ‘noodlanding na vogelaanvaring’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepresenteerd. De gevolgen van een aanvaring met forse vogels zoals ganzen kunnen voor vliegtuigen groot of zelfs catastrofaal zijn. De minister van Infrastructuur en Milieu moet daarom meer maatregelen nemen om het risico op vogelaanvaringen op korte termijn terug te dringen. persbericht Noodlanding na vogelaanvaring 2011-11-29T10:33:20+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/geen-onderzoek-naar-aanleiding-van-ongeval-met-filefuik/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/geen-onderzoek-naar-aanleiding-van-ongeval-met-filefuik/#When:09:46:52Z De Onderzoeksraad voor Veiligheid start geen onderzoek naar aanleiding van het ongeval met de ‘filefuik’ op 22 oktober jl. op de A2. De Raad reageert met dit besluit op een verzoek van de advocaat, die de Raad namens de nabestaanden heeft gevraagd een onderzoek te starten. De politie creëerde op 22 oktober een filefuik op de snelweg om een benzinedief staande te kunnen houden. De Onderzoeksraad ziet op dit moment naast het onderzoek van de Rijksrecherche geen taak weggelegd voor de Raad. Onderzoek van de Onderzoeksraad is gericht op het voorkomen van soortgelijke voorvallen in de toekomst. Het onderzoek wijst geen verantwoordelijken of schuldigen aan. Daarom is door de wet (Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid) ook uitgesloten dat een rapport van de Raad in gerechtelijke procedures wordt gebruikt. 2011-11-25T09:46:52+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/val-van-klimmuur-schaarsbergen-13-februari-2010/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/val-van-klimmuur-schaarsbergen-13-februari-2010/#When:09:53:25Z Den Haag, 22 november 2011 Het valbeveiligingsapparaat van de 38-jarige luchtmachtmilitair die op zaterdag 13 februari 2010 een dodelijke val maakte tijdens een klimtraining in Schaarsbergen, bleek ‘open’ te staan. Dat staat in het rapport ‘Val uit klimtoren Schaarsbergen’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De militair heeft vermoedelijk tijdens de klim de valbeveiliging aangeraakt, waardoor deze niet meer functioneerde. Het ministerie van Defensie heeft kort na het voorval het gebruik van dit type valbeveiliging verboden. Sinds de introductie van het valbeveiligingsapparaat ‘mini-traxion’ zijn meerdere incidenten bij Defensie gemeld, waarbij de valbeveiliging tijdens het klimmen in de stand ‘open’ sprong. In die stand biedt het apparaat bij een val geen weerstand aan het touw, en wordt val niet opgevangen. De klimspecialisten van Defensie hebben op basis van deze meldingen de kliminstructies aangepast. De incidentmeldingen zijn niet op een hoger niveau in de organisatie gerapporteerd. Evenmin werd het potentiële gevaar onderkend. Klik hier voor het volledige persbericht. 2011-11-22T09:53:25+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/prof-mr.-dr.-erwin-muller-beeidigd/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/prof-mr.-dr.-erwin-muller-beeidigd/#When:15:45:13Z Donderdag 10 november 2011 heeft minister Opstelten van Veiligheid en Justitie het nieuwe raadslid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Prof mr. dr. Erwin Muller beëdigd. 2011-11-10T15:45:13+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/prof.-mr.-dr.-erwin-muller-nieuw-lid-onderzoeksraad-voor-veiligheid/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/prof.-mr.-dr.-erwin-muller-nieuw-lid-onderzoeksraad-voor-veiligheid/#When:14:21:54Z De ministerraad heeft er op voorstel van minister Opstelten van Veiligheid en Justitie mee ingestemd om de heer prof. mr. dr. E.R. (Erwin) Muller voor te dragen voor benoeming tot lid van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De heer Muller is tevens hoogleraar Veiligheid en Recht aan de Faculteit der Rechtsgeleerdheid van de Universiteit Leiden. De huidige leden van de Onderzoeksraad voor Veiligheid hebben de voordracht van prof. Muller unaniem aanbevolen bij het kabinet. Voorzitter Joustra van de Onderzoeksraad: ‘De benoeming van de heer Muller betekent een uitstekende aanvulling op de huidige Raad. Hij brengt uitgebreide ervaring en expertise met zich en ik zie uit naar de samenwerking met hem.” De Raad bestaat uit vijf permanente leden, mr Tjibbe Joustra (voorzitter), mw. mr. Annie Brouwer-Korf, prof. dr. ir. Ferdinand Mertens en dr. ir. Koos Visser. De benoeming van prof. mr. dr. Erwin Muller zal per 1 november 2011 ingaan, waarna de heer Muller per 1 december in dienst treedt bij de Onderzoeksraad. Met zijn benoeming vervult prof. Muller de vacature die in februari 2011 is ontstaan na vertrek van mr. J.A. Hulsenbek. 2011-10-14T14:21:54+00:00 http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/vernieuwing-op-drift-te-grote-risicos-patientveiligheid-bij-maagverkleining/ http://www.onderzoeksraad.nl/index.php/pers/vernieuwing-op-drift-te-grote-risicos-patientveiligheid-bij-maagverkleining/#When:09:07:38Z Bij het aanbieden van maagverkleiningsoperaties als nieuw zorgtraject in het Scheper Ziekenhuis Emmen hebben de betrokken partijen onvoldoende oog gehad voor de patiëntveiligheid, waardoor te grote risico’s zijn genomen. Dat staat in het rapport ‘Vernieuwing op drift’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd naar aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis. Ernstige incidenten in ziekenhuizen blijken zelden terug te voeren op één individu. Doorgaans heeft ook het ‘vangnet’ rondom de betrokken persoon gefaald. In het Scheper Ziekenhuis werden steeds meer en steeds complexere ingrepen uitgevoerd bij patiënten met extreem overgewicht. De zorgvernieuwing is daar geleidelijk ‘op drift’ geraakt. Persbericht Vernieuwing op drift 2011-10-13T09:07:38+00:00